SGN Pacific Insurance Brokerage, Inc.

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ARMコース受講申込書

ARMコースにご興味を持っていただき誠に有難うございます。以下のフォームに必要事項をご記入頂き『送信』ボタンを押してください。受講料は以下の通りです。ARIMASS会員の方は、100ドルの割引が受けられます。

危機管理システム研究学会 (ARIMASS)会員	1,000ドル
非会員	1,100ドル


銀行名：	BANK OF AMERICA
銀行住所：	345 MONTGOMERY ST., SAN FRANCISCO, CA
口座名：	SGN PACIFIC INSURANCE BROKERAGE, INC.
口座番号：	00338-19563


受講申込期間：	2002年12月1日～2003年3月20日

受講料振込み：	2003年3月24日～4月16日

お断り：	受講者が20名未満の場合、本コースは中止とさせていただきます。 * 危機管理システム研究学会の年会員費は\6,000、学生は\3,000です。詳細は下記の入会案内をご参照下さい。http://www5b.biglobe.ne.jp/~arimass/ 本フォームよりお申込みが完了いたしましたら、以下のお振込先に受講料をお振込み願います。また、お振込みにかかる手数料はお客様ごご負担とさせて頂きますので、ご了承願います。

お申込み

お名前（漢字）：

例：山田　太郎

お名前（ローマ字）：

例：YAMADA / Taro

性　別：

男性　　　　　女性

生年月日：

西暦年月日

自宅住所：

郵便番号、番地などもお忘れなく

自宅住所（ローマ字）：

郵便番号、番地などもお忘れなく

所属名：

例：会社、学校、その他

住所：

郵便番号、番地などもお忘れなく

会員ステータス：

危機管理システム研究学会ARIMASS会員

非会員

Eメール：

※お間違えのない様にお願いします。

備　考：

注意：お一人につき1度ずつご記入願います。